Poder Judiciário do Estado do Meu Coração
Juízo de Direito da Comarca da Capital

Manda a qualquer dos Oficiais de Justiça desde Juízo
Ou quem suas vezes fizer e for este apresentado
Em cumprimento ao presente termo de responsabilidade
Dirija-se ao endereço do requerido

Ação de Obrigação de fazer Indenização
Por Danos Emocionais e Psicológicos
Parte legítima requer quantum razoável
Para liquidação de sentença

O dano afetivo está consubstanciado
Nos aborrecimentos e angústias
Amargadas pelo querelante
Fatos que causaram extrema fragilidade
Diante da frieza do querelado

O dano emocional
Por atingir os sentimentos mais íntimos do ser humano
Prescinde de qualquer comprovação
De ordem material ou concreta
Exigindo-se, em tais situações, tão-somente
A demonstração do fato originador do abalo psíquico
Sendo presumido o prejuízo emocional

Cita-se o suplicado
Para contestar a presente ação no prazo legal
Querendo, com cópia da petição inicial e deste despacho

Consigne-se que, não contestada a presente ação
Se presumirão aceitos como verdadeiros
Os fatos articulados pelo autor